肿瘤治疗药物的选择

风湿免疫病合并肿瘤者尽可能选择对两种疾病皆有利的药物，权衡利弊，避免有确切或可疑有害证据的药物，例如合并淋巴瘤或皮肤恶性黑素瘤的风湿免疫病患者避免用肿瘤坏死因子拮抗剂。

(1)非甾体类抗炎药(NSAID)：非甾体类抗炎药是类风湿关节炎、强直性脊柱炎等炎性关节病的首选治疗药。2013年我国学者一项荟萃分析证实非甾体类抗炎药对非吸烟人群膀胱癌的发生有明显保护作用[相对危险度=0.57]。另一项病例对照研究中发现非甾体类抗炎药能降低黑素瘤的发生。

(2)羟氯喹：该药为狼疮的基础用药，能降低狼疮疾病活动性，延长患者生存时间，同时对狼疮患者预防肿瘤发生有保护作用，因它能稳定溶酶体膜，是重要的细胞自体吞噬抑制剂，而自体吞噬增强是肿瘤细胞抵抗治疗的机制之一，因此，在临床上尝试羟氯喹单用或联合其他化疗药物治疗乳腺癌、肝癌、肺癌等。

(3)新型抗肿瘤药：2012年，美国国立综合癌症网络指南将利妥昔单抗列为慢性淋巴细胞白血病、滤泡性淋巴瘤等疾病的一线治疗药，该药可通过清除CD20(+)B淋巴细胞发挥体液免疫抑制作用。2013年，欧洲风湿病联盟对类风湿关节炎治疗的建议中推荐，利妥昔单抗为传统合成类和一线生物类改变病情抗风湿药达标治疗不成功的替代药，在合并淋巴瘤、结核杆菌感染或既往有脱髓鞘病史的患者中，可作为一线生物制剂，部分专家建议除合并淋巴瘤可治疗外，类风湿关节炎合并其他类型的肿瘤也可用利妥昔单抗，现有研究未发现其致肿瘤风险。

(4)外科干预：对符合手术指征的风湿免疫病合并肿瘤的患者，应尽可能创造条件进行手术切除肿瘤病灶，特别是由肿瘤诱发或与肿瘤关系密切的风湿免疫病，如皮肌炎和(或)多发性肌炎等，肿瘤的切除减少了风湿免疫病的抗原来源，使后者得到一定程度的缓解。2008年， András等报道一项有21年临床数据的回顾性研究显示，外科治疗肿瘤1个月后，肌炎患者的肌酸激酶和乳酸脱氢酶均显著下降。

总之，治疗的决策取决于证据和患者的价值取向和意愿两个关键方面。风湿免疫病患者肿瘤风险高于一般人群，诊断初期即需开始肿瘤的筛查，在随访过程中始终警惕肿瘤的发生。对于肿瘤患者，如出现关节、皮肤、肌肉、肾、肺等系统损伤时，需考虑到合并风湿免疫病可能。两种疾病同时存在时，治疗措施的选择应更为谨慎