类风湿关节炎的干细胞治疗

       类风湿关节炎发病的关键是多种原因引起的自身免疫反应及其诱发的全身性关节和组织损伤，而MSC具有抑制自身免疫和炎症反应,参与和促进损伤修复,改善血液循环等功能。从理论上讲,MSC的生物学特性及治疗作用正好符合类风湿关节炎临床治疗的原则和需要,因此MSC可能是治疗类风湿关节炎的相对理想措施。且其疗效机制和临床治疗研究也有了良好的进展,并在临床上显示出非常好的应用前景,对一些难治性类风湿关节炎可能是一种新的选择。MSC的来源广泛,可从骨髓、脂肪和脐带等组织中获得,而且不同来源的MSC均具有相似的体内生物学效应。相比较而言,脐带来源的MSC具有材料来源方便,数量丰富,细胞活性高,临床研究可行性强等特点,这里以脐带MSC为代表简述临床治疗类风湿关节炎的相关技术。

一、 脐带MSC治疗的咨询与评估

      类风湿关节炎的发病机制与其他自身免疫性疾病有相似性,但临床表现和主要病理变化有鲜明的特点,临床诊断相对容易,但治疗有一定困难。类风湿关节炎主要表现为自身免疫反应及其诱导的关节损伤,但也是一种累积全身多个组织器官的系统性疾病,尽早控制自身免疫反应具有特别重要性,一旦出现严重的关节病变,及时消除免疫损伤因素和控制损伤发展具有重要性,已经致残的病变仅依赖MSC治疗难以恢复,需要其他辅助治疗。因此,及早进行脐带MSC治疗至关重要。

主要咨询内容包括：

      (1)基本信息:患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作和生活环境以及联系人的联系地址、联系方式等,以便随时主动向患者通报检查、诊断和治疗信息,还要了解疾病的变化情况,及时向患者提供咨询服务等。还要对患者的饮食、生活习惯、家庭背景等作一定了解,从中获得一些与疾病发生发展和治疗相关的信息,为MSC治疗的可行性分析提供尽可能多的基础资料。了解和记录患者的基本信息资料是为联系和沟通服务,同时也可能为分析疾病的发病原因和机制提供依据。了解基本信息资料的方法和其他自身免疫性疾病类似。

      (2)类风湿关节炎的发病史:与类风湿关节炎相关的细菌病毒等病原生物感染及治疗情况,类风湿关节炎的发生可能与病原生物抗原成分模拟或交叉自身抗原诱发自身免疫反应有关,了解病原生物感染史对疾病诊断有一定帮助;类风湿关节炎药物化学物质、野生动植物及过敏原接触情况,为疾病诊断和脐带MSC治疗提供参考;相关自身免疫性疾病并发症、其他关节损伤性疾病及过敏性疾病发生史;家族发病及遗传易感情况。

      (3)类风湿关节炎的治疗史:类风湿关节炎发病时间及过程;免疫抑制药、抗类风湿关节炎及其他药物治疗情况及对药物的敏感性、耐药情况;药物治疗后的发展与转归情况,包括治愈、好转、恶化、复发等;治疗过程中相关检查指标的变化情况;其他辅助治疗方法及疗效;并发症及其治疗情况;输血治疗史及其他细胞治疗情况。

      (4)类风湿关节炎的并发症:并发症是决定是否实施脐带MSC治疗的关键因素。特别要重点了解不适于进行脐带MSC治疗的并发症。比如急性感染并发症及其治疗情况,慢性感染性疾病及潜伏、活动情况;心、肺、肾、脑等重要器官疾病发生及现状;血液系统并发症及治疗进展情况;其他家族遗传性疾病诊断及发病情况;肿瘤并发症的发生与治疗情况。

      (5)类风湿关节炎的临床表现:包括:前期症状:疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、发热全身酸痛和手足麻木刺痛等;关节症状:疼痛僵硬,肿大及受累关节及变化;淋巴结及脾大脉搏、贫血等;病变关节变形情况;关节活动分级;胸膜、血管及其他并发症的症状等。

      (6)类风湿关节炎的临床诊断依据:根据前期诊断依据补充进行影像学检查关节变化和实验室检查,以便合理制定治疗方案和评估治疗效果。类风湿关节炎的临床表现有自身利益特点,根据发病情况、临床表现和检查结果,容易作出判断,但在咨询过程中,要了解其诊断依据是否充分,正确判断疾病的进展程度和分级。

      (7)脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎的可行性评估:首先是治疗的安全性,需要合理评估疾病状态并发症及相关因素与该治疗的关系及考虑个体因素对MSC的影响;其次才是评估MSC治疗的可行性和疗效。关于MSC的细胞质量控制可参照系统性红斑狼疮和自身免疫性肝病部分进行,除按输血要求排除重要病原生物污染外,还应尽可能排除其他病原生物污染的可能及遗传变异、实验室操作对细胞的影响。

      (8)脐带MSC治疗类风湿关节炎的技术评估:对于适于进行该治疗的患者,应事实求是地向患者介绍间充质干细胞治疗的特点,详细介绍脐带MSC治疗的基本原理、治疗过程、主要的方法步骤和可能出现的风险,让患者详细了解脐带MSC治疗的性质、作用及机制,切不可夸大其作用和疗效,让患者对该治疗的期望值过高。,让患者在充分了解该治疗的原理、方法、疗效和风险的基础上,综合分析进行该治疗的优缺点并决策是否自愿进行该治疗并提出治疗申请,不得主动诱导患者进行治疗。

二、脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎的实施方案

      MSC对类风湿关节炎治疗有积极意义,在临床上可以有效控制该病的发展和缓解症状,有效防止关节病变的发展和系统性损伤。实施MSC的时机应尽可能早,对已经发展为关节严重受损和系统性疾病的患者应采取综合措施。

具体治疗实施方案建议：

      1、预约与登记:实施间充质干细胞治疗的首要工作是要进行细胞准备,需要一定时间和合理协调相关部门之间的关系,进行预约登记具有必要性。

      2、办理入院手续:对院外申请进行间充质干细胞治疗的患者,按常规入院程序办理入住手续后收住到干细胞治疗专科或免疫、类风湿病治疗专科。

      3、补充检查和会诊:在间充质干细胞治疗前应进一步确诊,对一些有参考价值的客观指标进行复检或补充检查。自身免疫抗体和免疫学检查对确诊和治疗评估具有重要性。对发病时间长,病情重的患者应进行影像学检查。另外还要注意排除不适于间充质干细胞治疗的并发症。

      4、签定知情同意书:在进行间充质干细胞治疗前,应组织相关专家对治疗的可行性、治疗方案、有效性和风险进行评估讨论,特别是对有并发症的患者,应提出具体的补充建议和确定治疗方案,还要在评估风险的基础上拟定预防措施。知情同意书注意强调对患者实施该治疗的风险和责任。

      5、间充质干细胞的制备:严格控制细胞质量标准,按要求排除病原污染和遗传变异,注意检测细胞数量和活性,冻存复苏和外来细胞应进行培养观察和排除非细胞成分的残留,严格控制细胞贮存、运送和使用各个环节的条件和交接手续,避免各种可能影响细胞活性的因素和差错。

      6、间充质干细胞治疗类风湿关节炎的方法:间充质干细胞治疗类风湿关节炎一般采用系统输入法,对严重关节损伤的患者可同时进行损伤部位定点移植,关节损伤创面移植z1好用自体来源的MSC，采用静脉系统输入途经。治疗用脐带MSC应在质量和活性检测的基础上进行准确计数,治疗前现配现用。配制好的细胞不宜在常温和普通环境中放置超过2h,以免影响细胞活性。MSC细胞在使用前应充分混匀,防止出现细胞团块,输入过程中也应密切观察和注意分散细胞。关于输入MSC治疗类风湿关节炎的细胞数量可根据体重和类风湿关节炎病情发展程度选择输入数量。对于严重关节损伤的患者,可在影像学引导下,进行关节腔内注射,也可将细胞和生物可吸收材料复合后注入关节损伤部位,但这种方法目前仅在个别治疗中实施。

三、脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎的护理及辅助治疗

       1、心理护理:心理活动对体内神经、内分泌和免疫功能有较大影响,特别是严重类风湿关节炎患者,由于疾病痛苦带来的心理压力较大,不利于类风湿关节炎的洽疗和康复,需要对患者进行心理疏导,乐观的情绪、坚定的信心能够调动机体内部的巨大潜力,增强内分泌,加速代谢过程,改善机体的抗病能力,对类风湿关节炎治疗有积极意义。

       2、治疗护理:治疗前应按护理要求充分准备治疗器材,核对患者信息资料,接收和准备好MSC,做好相关登记和记录工作。在MSC细胞治疗过程中,密切注意患者的反应,不断询问患者的感受,遇有寒战、心慌、胸闷、呼吸困难或其他不适反应要及时报告和停止输注。治疗后24h内应密切观察患者的各种反应和注意检测心肺功能。

       3、饮食调节:脂肪在人体的氧化过程中能产生酮体,过多的酮体会刺激关节,使疼痛加重,对类风湿的康复极为不利。如牛肉、羊肉、鱼鸡肉、瘦猪肉、鸡蛋、奶制品等含有较多的蛋白质,会加重类风湿关节炎。治疗后短期内应避免饮酒和辛辣等刺激性事物,避免影响细胞活性的饮食，少油腻食物,以清淡食物为主,合理搭配,加强营养和补充必要的免疫调节饮食。

       4、运动锻炼:生命在于运动,运动锻炼对类风湿患者更为重要。运动锻炼是防止肌肉萎缩和关节强直,保持和恢复关节功能的z1基本、z1积极、z1有效的方法,也是其他任何治疗和康复方法无法代替的，循序渐进,对类风湿病人康复极为有利。

       5、防护:注意环境保暖、防寒、防潮和通风,任何季节都要注意保护关节,注意防寒、防潮、保暖,可以用四季兼用的各种保暖护具来呵护关节部位,以防止病情加重,有效保护关节。

       6、辅助治疗:少数患者输入MSC后可能出现短暂低热、发冷症状,应在MSC治疗后24h密切注意观察,若持续高热应采取必要的治疗措施。避免免疫抑制药、化疗药物和抗生素等药物与MSC同时应用,但要注意补充维生素C和营养物质,注意观察类风湿关节炎相关的临床症状变化。

四、脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎的疗效评估与随访

      疗效评估是实施MSC治疗的重要方面,治疗后应定期对治疗后类风湿关节炎的发展变化进行随访和评估。治疗后1个月应对其疗效进行初步评估,连续多次治疗后应定期进行随访和评估。治疗后的评估疗效和随访的目的是为是否进一步实施该治疗和观察长期疗效及不良反应提供依据,为进一步完善该治疗的技术方法积累资料,因此这是一项有意义的重要工作。在通常情况下对类风湿关节炎患者进行一次MSC治疗,临床症状缓解或明显好转应该是一种良好的治疗成效,可建议进行继续治疗,一般可根据疾病的严重程度和疗效情况,评估再次进行治疗的时间和次数。疗效评估要体现系统性、客观性和科学性,应从患者自述、临床检查、实验室检測、病理组织学和影像学观察等方面筛选有代表性和参考价值的指标进行复查,采用治疗前后自身对照的方法合理评估其疗效。